第二卷：烈焰仁心
开篇：凌晨的警铃
时间：联合诊疗中心成立第五个月，周日凌晨3:47
地点：市一院总值班室
紧急电话的铃声像刀子一样划破深夜的寂静。
总值班医生抓起电话，听了一句，脸色骤变：“……多少烧伤面积？……有吸入伤吗？……好，我们立即启动大面积烧伤应急预案！”
挂断电话，他按下了医院广播系统的红色按钮。刺耳的警报声瞬间响彻全院：
“全院注意！全院注意！启动一级烧伤应急预案！所有烧伤救治组成员立即到急诊抢救区集合！重复，所有烧伤救治组成员立即到急诊抢救区集合！”
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3:51，心外科主任办公室
林砚从折叠床上坐起——他今晚值二线班，刚处理完一个术后心律失常的患者躺下不到两小时。
他抓起白大褂边跑边穿，在走廊里与同样冲出来的苏清媛撞了个正着。
“什么情况？”苏清媛的头发还散着，她快速扎成马尾。
“消防员，化工厂爆炸，大面积烧伤。”林砚语速飞快，“刚接到陈副院长电话，市里领导直接指示：不惜一切代价，全力以赴。”
两人并肩冲向急诊科。凌晨的医院走廊里，脚步声急促回响，沿途的声控灯一盏接一盏亮起，像为一场即将到来的战争点亮烽火。
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3:55，急诊科抢救区
抢救区已经亮如白昼。十二张抢救床全部清空，护士正在铺设无菌单。烧伤科主任赵启明站在中央，脸色凝重得像铁。
“患者三人，都是市消防支队特勤中队的。”他语速极快，“第一车马上到，最重的一个：男性，27岁，爆炸时在前排，初步估计烧伤面积80%以上，深Ⅱ度到Ⅲ度，伴有吸入性损伤。”
80%以上。这个数字让所有赶到的医生心头一沉。
烧伤面积超过50%就是特重度烧伤，死亡率随面积指数上升——80%烧伤面积，即使在国内顶尖的烧伤中心，死亡率也在30%以上。
“另外两个呢？”苏清媛已经戴上手套。
“一个55%，一个40%，都有吸入伤。”赵主任看向她和林砚，“领导特别指示，心外科和急诊重症要全程参与。这种程度的烧伤，很快就会出现休克、多器官功能障碍。”
话音未落，救护车的鸣笛声由远及近。
第一辆冲进急诊通道。
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第一幕：烈焰之躯（4:02-5:30）
平车撞开抢救室大门时，所有人都屏住了呼吸。
那不是一个人——那是一具还在呼吸的、焦黑与鲜红交织的躯体。消防服的部分布料已经融化，黏在皮肤上。面部肿胀得几乎辨认不出五官，头发全部烧焦，双手蜷缩成焦炭般的爪状。
最触目惊心的是胸腹部：皮肤大片剥脱，露出下面暗红色的肌肉和黄色的脂肪层，随着微弱的呼吸轻微起伏。
“接监护！”苏清媛第一个冲上去。
血压测不出。
心率180次/分，室性心动过速。
血氧饱和度65%，还在下降。
“立即气管插管！”苏清媛已经拿起喉镜。
但患者的咽喉部严重水肿，声门完全看不见。第一次尝试失败。
“准备环甲膜穿刺！”苏清媛当机立断。
穿刺针刺入颈部，接上呼吸机。血氧缓慢回升到85%，勉强维持。
“建立静脉通道！要快！”赵主任吼道，“80%烧伤，第一个24小时补液量至少一万毫升！”
但问题来了——患者四肢严重烧伤，体表静脉全部毁损。
“深静脉置管！”麻醉科医生尝试颈内静脉穿刺，但颈部皮肤严重水肿，解剖标志完全消失。
两次穿刺失败。
“我来。”林砚走上前。
他没有选择常规的颈内静脉，而是将超声探头放在患者锁骨下——那里还有一小片相对完整的皮肤。
超声屏幕上，锁骨下静脉像一条被挤压的细缝，在肿胀组织的压迫下几乎闭合。
“给我最细的穿刺针。”林砚说。
4F的微穿刺针，在超声实时引导下，像穿过雷区一样，避开肿胀的组织、变异的血管、随时可能破裂的淋巴管。
针尖前进1毫米，停顿，调整角度。
再前进1毫米。
整整三分钟，所有人都盯着超声屏幕。
终于，暗红色的血液回流入注射器——穿刺成功。
“导丝……跟进……扩张……置管完成。”林砚的额头上全是汗，“三腔中心静脉导管，所有腔道都通畅。”
第一条生命通道建立。
4:25，补液战争
液体开始快速输注：晶体液、胶体液、血浆、红细胞……
但患者的血压仍然在70/40徘徊，尿袋里只有不到10毫升的深褐色尿液——这是严重休克、急性肾损伤的表现。
“补液速度已经到极限了。”麻醉医生声音发紧，“再快，心脏负担不了，可能急性心衰。”
“但液体不够，休克纠正不了，肾脏就彻底废了。”赵主任盯着监护仪，“林主任，心功能怎么样？”
林砚正在看床旁心脏超声。屏幕上，心脏像一颗疲惫的气球，在艰难地收缩。
“射血分数45%，偏低。但更大的问题是肺动脉压力——已经到38 mmHg了。”
这是烧伤后急性肺损伤的典型表现：吸入的热空气和有毒气体损伤肺泡，导致肺动脉高压，右心负荷加重。
“需要降低肺动脉压。”林砚说，“吸入一氧化氮，20 ppm。”
“但一氧化氮可能加重氧化应激，对烧伤组织……”有人质疑。
“先保命，再保组织。”林砚看向苏清媛，“你的意见？”
苏清媛正在调整呼吸机参数：“我同意。血氧一直上不去，PEEP已经调到15，氧合指数只有120。必须改善通气-血流比值。”
一氧化氮吸入开始。三十分钟后，肺动脉压力下降到30 mmHg，血氧缓慢回升到90%。
5:10，第二波打击
就在大家稍微松一口气时，患者突然开始抽搐。
全身性的、剧烈的肌肉痉挛，监护仪上的心电图变成混乱的室颤波形。
“血钾！”苏清媛立刻反应过来，“大面积烧伤组织坏死，细胞内钾离子大量释放！”
化验结果证实：血钾7.8 mmol/L，致命性高钾血症。
“葡萄糖酸钙静推！胰岛素+葡萄糖！准备透析！”一连串医嘱从不同医生口中同时发出。
但透析需要时间建立血管通路，而患者可能等不了那么久。
林砚盯着那颗在超声屏幕上一颤一颤的心脏，突然说：“给我碳酸氢钠，中心静脉直接推。”
“直接推？浓度太高会……”
“稀释到3.5%，缓慢推注。”林砚已经拿起注射器，“通过中心静脉直接进入右心房，可以快速碱化血液，促进钾离子向细胞内转移，为透析争取时间。”
这是一个教科书上不会写的野路子。但理论上可行。
苏清媛看向他：“你有多少把握？”
“七成。”林砚说，“但不用，死亡率十成。”
“做。”苏清媛帮他固定患者颤抖的手臂。
碳酸氢钠缓慢推入。一分钟后，血钾下降到7.2；两分钟后，6.8；三分钟后，6.3。
心脏的颤动逐渐平息，恢复为窦性心律。
透析团队赶到，建立了股静脉血滤通路。
第一次危机，暂时渡过。
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第二幕：领导视察（上午8:00）
抢救进行到第四个小时时，陈副院长陪着几位市领导走进了抢救区外的观察室。
透过玻璃，能看到里面仍在进行的生死搏斗。
“这位是市卫健委张主任，这位是应急管理局王局长。”陈副院长介绍，“里面最重的消防员叫陈浩，27岁，入伍八年，参加过大小救援两百多次，立过三次三等功。”
张主任看着玻璃内浑身插满管子的年轻躯体，沉默了很久。
“不惜一切代价。”他终于开口，“医疗资源全市调配，需要专家就从省里、从北京请。钱的问题不用考虑，市里设立专项救治基金。”
王局长补充：“另外两名消防员正在手术室清创。陈浩的父母和未婚妻在来的路上……未婚妻也是医护人员，在市疾控中心工作。”
苏清媛这时从抢救室出来汇报病情。她脸上有深深的口罩压痕，手术服被汗浸透贴在身上。
“目前生命体征暂时稳定，但还在休克期。主要问题有几个：第一，液体复苏困难，毛细血管通透性极高，补进去的液体大量渗出，组织水肿严重；第二，早期感染风险，烧伤创面是细菌最好的培养基；第三，多器官功能保护，特别是肾和肺。”
“最坏的结果是什么？”王局长问得很直接。
苏清媛停顿了一秒：“死亡，或者……活着，但终生残疾，需要无数次手术，可能无法再从事任何工作。”
观察室一片寂静。
“最好的结果呢？”张主任问。
“最好的结果是，闯过休克期、感染期、修复期，半年到一年后，能够生活自理，但会留下终身的疤痕和功能障碍。”苏清媛顿了顿，“而且需要至少三百万以上的医疗费用，和至少两年的康复时间。”
数字很残酷，但必须说清楚。
“治。”张主任只说了一个字，“钱、资源、政策，全部绿灯。我们就一个要求：让英雄活着，活得有尊严。”
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第三幕：未婚妻的到来（上午10:20）
陈浩的未婚妻李薇赶到时，苏清媛正在给她做病情交代。
李薇穿着疾控中心的工作服，显然是从岗位上直接赶来的。她脸色苍白，但努力保持着镇定。
“我是疾控中心传染病科的，我懂医学。”她握紧双手，“请告诉我真实情况，不要隐瞒。”
苏清媛把CT片子、化验单、病程记录一样样摆开。
“这是目前的情况。”她的声音尽量温和但专业，“这是接下来可能发生的并发症。这是治疗计划。这是每一步的风险。”
李薇看得很仔细。看到烧伤面积估算图时，她的手指在颤抖——那张图上，除了头部和小腹一小片区域，全身都被标上了代表Ⅲ度烧伤的黑色。
“他……会疼吗？”她问了一个很基础，但很难回答的问题。
“现在用着大剂量的镇静镇痛药物，不会感到疼痛。”苏清媛如实说，“但以后换药、手术、康复，都会很痛苦。”
李薇点头，眼泪终于掉下来，但她很快擦掉：“我能做什么？”
“第一，配合治疗决策。第二，帮他父母稳住情绪。第三——”苏清媛看着她，“保重好你自己。这场战斗会很长，你需要体力。”
李薇深吸一口气：“苏主任，我能进去看他一眼吗？就一眼。”
苏清媛犹豫了。ICU有严格的探视制度，而且患者现在的样子……
“我带你去。”林砚忽然从旁边走过来，“但你要做好心理准备。”
他拿来一套隔离衣，帮李薇穿上。
隔着ICU的玻璃窗，李薇看到了病床上的陈浩——那个她上个月还在挑选婚纱照样片的、健硕的爱人，现在浑身裹着纱布，像一具木乃伊。只有监护仪上的波形证明他还活着。
她捂住嘴，肩膀剧烈颤抖，但没有哭出声。
“他会活下来的。”她突然说，像在告诉自己，也像在发誓，“他答应过我，等这次任务结束就休婚假。他不会食言。”
林砚站在她身边，沉默地看着病房里。
许久，他说：“你很坚强。”
“我是疾控医生，也是消防员的未婚妻。”李薇转头看他，“我学过灾难心理学，知道这个时候，家属的情绪会影响患者的预后。所以我会坚强。”
她离开时，对林砚和苏清媛深深鞠躬：“拜托你们了。”
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第四幕：深夜的决策（次日凌晨1:15）
休克期进入第二十个小时。陈浩的情况开始恶化。
血压需要四种血管活性药物才能勉强维持。
尿量越来越少，血肌酐持续上升。
呼吸机参数已经调到极限，但氧合指数还在下降。
更糟糕的是，烧伤创面开始出现大片坏死组织——医学上称为“焦痂”。这些焦痂像盔甲一样紧紧箍在躯干和四肢上，压迫深部组织，影响血液循环，还会释放大量毒素。
“需要尽快做焦痂切开减张术。”赵主任在紧急会诊上说，“否则肢体会坏死，毒素吸收会加重多器官损伤。”
“但现在做手术，麻醉风险极高。”麻醉科张主任反对，“患者血流动力学不稳定，可能一上麻醉就心跳骤停。”
“但不做，肢体保不住，毒素继续吸收，还是死。”
争论陷入僵局。
所有人的目光投向林砚和苏清媛——他们是多器官支持方面的专家。
林砚正在看患者四肢的超声：“右上肢和右下肢的深部肌肉还有微弱血流，左下肢已经完全缺血。如果现在不做减张，左下肢肯定保不住。”
“做，可能死在手术台上；不做，肯定失去一条腿，还可能死于脓毒症。”苏清媛总结，“我的意见是：做，但做好最坏的准备。”
“怎么做？”赵主任问。
“手术在ICU床旁进行，不做全身麻醉，只用镇静镇痛。”林砚提出方案，“我全程监护心功能，随时处理心律失常。苏主任管理呼吸和液体。手术时间控制在四十分钟内，只做最必要的减张。”
这是一个折中但冒险的方案。
“成功率多少？”陈副院长问。
“不知道。”林砚诚实地说，“没有先例可循。”
“但这是目前最好的选择。”苏清媛说。
会诊室安静了。墙上时钟的秒针走动声格外清晰。
“做吧。”陈副院长最终拍板，“我去和家属谈话。”
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第五幕：床旁手术（凌晨2:30-3:50）
无影灯被推到ICU床旁。患者已经用上最大剂量的镇静药物，但为了保留自主呼吸，不能完全麻醉。
手术开始。
赵主任的手术刀沿着患者左下肢的外侧正中线切开——从部到脚踝。刀锋切开的不是皮肤，是焦黑、坚硬、像皮革一样的焦痂。
切开的一瞬间，暗红色的肌肉像获得释放一样，从切口膨出。积压在深部的组织液和血液涌出。
“吸引！”苏清媛立刻调整吸引器压力。
林砚盯着监护仪。血压在切口瞬间掉到了60/30，他立刻调整血管活性药泵速，同时快速输注液体。
“心率180，室上速！”麻醉医生喊。
“推腺苷6毫克。”林砚眼睛没离开超声屏幕——他在看心脏的充盈情况。
药物起效，心率降回140。
手术继续。第二条切口，第三条……左下肢的环形焦痂被全部切开减张。
接下来是躯干。这是最危险的区域——的焦痂切开可能影响呼吸，腹部的可能损伤内脏。
赵主任的手稳得像雕刻师。刀锋在焦痂与正常组织的交界处行走，既要充分减张，又不能切得太深。
3:20
就在切开焦痂时，患者突然剧烈咳嗽——是镇静下的呛咳反应。胸腔内压骤变，监护仪瞬间报警。
“气胸！”苏清媛立刻听诊，“右侧呼吸音消失。”
“床旁胸腔闭式引流！”林砚已经拿起穿刺包。
没有时间消毒铺巾，直接穿刺。针尖刺入肋间隙，气体排出的嘶嘶声响起。
“引流管固定，接水封瓶。”苏清媛配合操作。
危机在三十秒内解决。
3:50
手术结束。患者四肢和躯干的焦痂全部切开减张，肢体血液循环明显改善。
但代价是：血压需要更多药物维持，血氧再次下降，患者的心肺功能已经到了极限。
林砚和苏清媛站在床旁，看着监护仪上勉强维持的数字。
“接下来24小时，是最关键的。”林砚说。
“我知道。”苏清媛看了眼时间，“你从昨天到现在，睡了多久？”
“没睡。”林砚反问，“你呢？”
“一样。”
两人沉默地对视。ICU的灯光下，彼此都能看到对方眼里的血丝和疲惫，也能看到某种共同的、不肯屈服的东西。
“我去冲杯咖啡。”苏清媛说。
“给我也带一杯。”
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尾声：晨光与誓言（清晨6:00）
咖啡机在护士站角落发出咕噜声。窗外，天开始蒙蒙亮。
苏清媛端着两杯咖啡回到ICU，发现林砚不在床旁。她找了一圈，在安全通道的楼梯间找到了他。
他靠墙坐在地上，闭着眼睛，手里还拿着陈浩的心脏超声报告。
苏清媛在他旁边坐下，递过咖啡。
林砚睁开眼，接过：“谢谢。”
两人安静地喝咖啡。苦涩的液体滑过喉咙，带来短暂的清醒。
“那个消防员，”苏清媛忽然说，“他未婚妻刚才发信息给我，问能不能把他手机里的音乐放给他听。她说他最喜欢听交响乐，出任务前都会听一遍《行星组曲》。”
林砚沉默了一会儿：“放吧。有研究表明，昏迷患者对熟悉的声音可能有反应。”
“我也这么想。”苏清媛顿了顿，“林砚，你说我们这样拼命，到底是为了什么？”
这个问题很突然。
林砚看着手中纸杯上升腾的热气，许久才说：“为了对得起这身白大褂。也为了……让那些把命交给我们的人，有机会听到明天的交响乐。”
很简单的回答。没有豪言壮语。
但苏清媛听懂了。
她喝完最后一口咖啡，站起来：“我回去盯着。你……休息十分钟再过来。”
林砚点头。
苏清媛走到楼梯口，回头看了他一眼。晨光从高窗斜射进来，照在他低垂的侧脸上，疲惫，但依然挺直。
就像他们正在救治的那个人。
就像他们自己。
她推开门，走回ICU。
监护仪的滴滴声依旧，呼吸机的送气声规律，护士轻声核对医嘱的声音持续。